Vigilancia de enfermedades zoonóticas

Las zoonosis son enfermedades de los animales vertebrados que se transmiten naturalmente al hombre. Se estima que aproximadamente el 61% de los patógenos humanos conocidos en el mundo, son zoonóticos y que alrededor del 75% de las enfermedades emergentes se originan dentro de la interface hombre-animal.

Las estrategias de vigilancia, prevención y control de las enfermedades zoonóticas, así como aquellas estrategias necesarias para afrontar los desafíos que significan las zoonosis emergentes y reemergentes; requieren de un efectivo trabajo articulado multidisciplinario, intersectorial e interinstitucional, en los tres niveles de gobierno; así como también del involucramiento directo de la sociedad organizada.

El sistema nacional de vigilancia epidemiológica considera también Zoonosis emergentes o reemergentes que constituyen amenazas globales y que son incluidas entre los diagnósticos diferenciales en el abordaje de daños con enfoque sindrómico.

Vigilancia de las Zoonosis

Reseña

La implementación de la vigilancia de los daños de transmisión zoonótica en el Perú fue de manera progresiva a través de los años, es así como la rabia y la peste se vigila sistemáticamente desde la década del 90; la leptospirosis, carbunco, ofidismo, loxoscelismo desde el año 2000. El año 2015, se aprueba la “D.S. N° 065-MINSA/DGE-V.01”, “Directiva Sanitaria para la Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades Zoonóticas, Accidentes por Animales Ponzoñosos y Epizootias”.

Finalidad

Contribuir a la implementación de intervenciones sanitarias para disminuir el impacto de las enfermedades zoonóticas.

Objetivo general

Generar información sobre la magnitud, tendencia y distribución de las Zoonosis.

Objetivos específicos

  • Determinar la incidencia de las enfermedades zoonóticas y monitorear su tendencia.
  • Detectar brotes de enfermedades zoonóticas, endémicas, emergentes/re-emergentes.
  • Identificar riesgos potenciales para la presentación de enfermedades zoonóticas.
  • Identificar la ocurrencia de epizootias.

Características principales de las Enfermedades zoonóticas y los Accidentes por animales ponzoñosos.

a) Enfermedad zoonótica: Denominación de aquellas enfermedades de los animales que se transmiten al hombre y las que son comunes al hombre y a los animales.
b) Accidente por animal ponzoñoso: Es aquel causado por la mordedura de una serpiente o araña venenosa, que producen cuadros clínicos de diferentes grados de severidad, que pueden llevar a la muerte.
c) Epizootia: Incremento inesperado de casos probables o confirmados de enfermedad en animales, en un tiempo y espacio determinados.
d) Enfermedades zoonóticas sujetas a vigilancia epidemiológica: Son consideradas enfermedades zoonóticas sujetas a vigilancia epidemiológica: rabia humana urbana, rabia humana silvestre, carbunco (ántrax), peste, leptospirosis, así como a los accidentes por animales ponzoñosos: ofidismo y loxoscelismo
e) Epizootias sujetas a vigilancia epidemiológica: Son enfermedades de los animales asociadas a la presentación de las enfermedades zoonóticas sujetas a vigilancia epidemiológica: rabia urbana, rabia silvestre, carbunco (ántrax), epizootias en roedores y cuyes.
f) Agente causal: Las zoonosis son causadas por virus (rabia, Hanta virus) bacterias (leptospirosis, Ántrax, Peste) y parásitos (Fascioliasis, Equinococosis).
g) Reservorio: Los reservorios de son animales domésticos y animales silvestres.
h) Modo de transmisión: La transmisión de las zoonosis son directas, indirectas o por vectores (peste).
i) Período de incubación: El período de incubación es variada, desde la infección(exposición) hasta el inicio de síntomas o signos.
j) Periodo de transmisibilidad: El periodo en que la persona o animal transmite la enfermedad, es variable de acuerdo a la enfermedad zoonótica.
k) Susceptibilidad: La susceptibilidad es universal.

Referencias

[i] Nota Informativa PANAFTOSA OPS/OMS, disponible en https://www.paho.org/panaftosa/index.php?option=com_content&view=article&id=509:rabia&Itemid=181
[ii] Reporte de Vigilancia de Rabia, Perú 2020: Lima, 06 de julio de 2020, Edición extraordinaria por el “Día Mundial de las Zoonosis”
[iii] DS N° 065-MINSA/DGE: Para la Vigilancia epidemiológica de enfermedades zoonóticas, accidentes por animales ponzoñosos y epizootias
[iv] Leptospirosis humana: guía para el diagnóstico, vigilancia y control / Organización Mundial de la Salud; traducción del Centro Panamericano de Fiebre Aftosa. – Rio de Janeiro: Centro Panamericano de Fiebre Aftosa –VP/OPS/OMS, 2008.

Vigilancia, Prevención y Control de la Rabia

La rabia es una zoonosis causada por un virus neutrópico del género Lyssavirus, familia Rhabdoviridae, que afecta a animales domésticos y salvajes, y se propaga a las personas por el contacto con la saliva infectada a través de mordeduras o arañazos. La rabia está presente en todos los continentes, excepto en la Antártida, pero más del 95% de las muertes humanas se registran en Asia y África.[i]

La rabia es una enfermedad que existe desde tiempos remotos, S. IV a.c. En el Perú se habrían presentado los primeros casos de rabia humana y canina en 1803 en Lima y 1807 en Arequipa.

Actualmente, el Perú, evidencia transmisión de rabia en sus dos ciclos; el silvestre cuyos reservorios son los murciélagos hematófagos, con amplia distribución en los departamentos de la región amazónica y algunos valles interandinos; y el ciclo urbano con persistencia de transmisión focalizada en los departamentos de Puno y Arequipa.

La vigilancia y el control de rabia silvestre en el país enfatiza la alerta y respuesta frente a los resultados la vigilancia de la enfermedad en herbívoros a través de Servicio Nacional de Sanidad Agraria (SENASA), así como la de vacunación antirrábica pre exposición que se viene aplicando en las comunidades indígenas de mayor riesgo desde el año 2011.

Para el abordaje de rabia urbana, las acciones se encuentran enmarcadas en el Plan Estratégico Global: “Cero Muertes por Rabia Humana al 2030” impulsado por la Organización Mundial de la Salud juntamente con la Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y alimentación y la Organización Mundial de Sanidad Animal.

Contexto histórico rabia humana

Entre 1990 y 2020, se registraron 400 casos de rabia humana, el 43% (171/400) corresponden a rabia de transmisión urbana (RHU) y el otro 57% (229/400) a rabia de transmisión silvestre (RHS). El 93% (163/171) del total de casos de RHU fueron notificados durante la década 90-99, disminuyendo significativamente durante los últimos 20 años, mientras que la presentación de casos de RHS, presentó una menor disminución, de un promedio anual de 11 casos en la década 90-99, a un promedio de 7 casos anuales durante los últimos 20 años.[ii] Los últimos casos de rabia humana se presentaron en 2015 RHU procedente del departamento de Puno y en 2020 RHS en el departamento de Apurímac.

Contexto histórico rabia animal

Durante este periodo 2015-2020, fueron reportados 1277 casos de rabia animal, el 75.6% (965) de transmisión silvestre y el otro 24.4% (312) de transmisión urbana.
El 90.2% (871) del total de casos de rabia silvestre fueron reportados a través de la notificación semanal enviada vía correo electrónico de la Subdirección de Análisis de Riesgo y Vigilancia Epidemiológica de la Dirección de Sanidad Animal del SENASA al CDC/MINSA y corresponden a muestras colectadas a través del sistema de vigilancia de rabia en herbívoros implementada por el SENASA. El otro 9.8% (94 casos) corresponden a muestras colectadas por personal de los servicios de salud y procesadas por el INS.

Situación Actual Rabia Humana 2021

En el contexto urbano, en el 2021, no se notificaron casos de rabia humana en sus dos ciclos, el último caso fue el notificado de RHU fue el año 2015 y de RHS en el año 2020 (descrito en el contexto histórico.

Situación Actual Rabia animal

Rabia animal silvestre:

Durante el 2021, se reportaron 229 casos de rabia silvestre.
Los casos confirmados proceden de 75 distritos, distribuidos en 36 provincias, en 13 departamentos. El 33.2% de los casos reportados se concentran en los departamentos de Apurímac (76), seguidos de Ucayali (33), Ayacucho (27), Cajamarca (26), Amazonas (24), Cusco (21) y San Martín (10), los otros 12 casos proceden de Piura (04), La Libertad (03), Puno (02), Lima, Pasco y Loreto con un caso respectivamente.

En 2021, se han presentado casos en distritos donde la transmisión de rabia silvestre es frecuente; sin embargo, en 27 distritos se reportaron casos en zonas donde no se tiene registros de otros casos presentados.

Rabia animal urbana:

En 2021 fueron notificados 77 casos en canes proceden de los distritos de: Cerro Colorado (47), Yura (09), Cayma (02), Paucarpata, Socabaya, Arequipa y Mariano Melgar un caso cada uno en la provincia de Arequipa, y en Majes (10) en la provincia de Caylloma, en total 72 casos en el departamento de Arequipa; en los distritos de: Juliaca (03) y San Miguel (01), del departamento de Puno, y en el distrito de Santo Tomás (01) en la provincia de Chumbivilcas en Cusco.

Rabia urbana en animales

Rabia silvestre en animales

Definiciones de caso de rabia[iii]:

1. Caso probable:

Paciente con síndrome neurológico agudo (encefalitis) dominado por formas de hiperactividad seguido de síndromes paralíticos que progresan hacia el coma y muerte, por insuficiencia respiratoria, entre 4 y 10 días después de la aparición del primer síntoma. Con antecedente de mordedura, arañazo o contacto con un animal sospechoso de rabia u otra condición de exposición (trasplantes, riesgo ocupacional, transmisión vertical). El período de incubación puede variar desde 10 días hasta 312 días, generalmente es de 30 a 90 días, con un tiempo promedio de 50 días.

2. Caso confirmado:

Caso probable que es confirmado por laboratorio mediante los resultados positivos de las pruebas de inmunofluorescencia directa (IFD), cultivo celular, inoculación en ratones o RT-PCR. Una prueba positiva en el caso post mortem, de cualquiera de estos exámenes, es concluyente de rabia. En el caso sospechoso de rabia ante mortem, son necesarios al menos dos resultados positivos para confirmar el caso. Los resultados negativos no descartan el caso.

3. Contacto de rabia:

Es la persona o animal cuya piel con solución de continuidad o mucosas ha estado en contacto con la saliva de un animal o persona infectada con rabia, lo que conlleva a un riesgo de transmisión.

Epizootia rabia

4. Caso probable de rabia canina:

Perro con cambio de conducta que se esconde en lugares oscuros o muestra intranquilidad, posteriormente se torna agresivo, con tendencia a morder objetos y todo lo que se mueve, hay sialorrea, alteración del ladrido por parálisis de músculos laríngeos y cuerdas vocales, el animal tiende a fugar de su domicilio, luego sobreviene incoordinación muscular, parálisis de las extremidades posteriores y muerte. Con un tiempo de enfermedad no mayor a 10 días. Algunas veces el cuadro clínico solo muestra síntomas de parálisis y muerte.

5. Caso confirmado de rabia canina:

Un resultado positivo de cualquiera de las pruebas confirma el caso: IFD, inoculación en ratones, cultivo celular, RT-PCR y secuenciamiento genético.

Referencias

[i] Nota Informativa PANAFTOSA OPS/OMS, disponible en https://www.paho.org/panaftosa/index.php?option=com_content&view=article&id=509:rabia&Itemid=181
[ii] Reporte de Vigilancia de Rabia, Perú 2020: Lima, 06 de julio de 2020, Edición extraordinaria por el “Día Mundial de las Zoonosis”
[iii] DS N° 065-MINSA/DGE: Para la Vigilancia epidemiológica de enfermedades zoonóticas, accidentes por animales ponzoñosos y epizootias
[iv] Leptospirosis humana: guía para el diagnóstico, vigilancia y control / Organización Mundial de la Salud; traducción del Centro Panamericano de Fiebre Aftosa. – Rio de Janeiro: Centro Panamericano de Fiebre Aftosa –VP/OPS/OMS, 2008.

Documentos de interés

Vigilancia, prevención y control de Carbunco (Ántrax)

El carbunco (Ántrax) es una zoonosis que afecta preferentemente a los herbívoros y es causada por el Bacillus anthracis, una bacteria formadora de esporas. Las personas se infectan directa o indirectamente de los animales y el cuadro clínico depende de la vía de infección (cutánea, inhalatoria o gastrointestinal).

Los reservorios, (herbívoros tanto domésticos como silvestres) eliminan los bacilos que al exponerse al aire esporulan. Las esporas del B. anthracis, son resistentes a condiciones ambientales adversar y pueden permanecer viables por años en la tierra contaminada. Las pieles y lo cueros de los animales infectados pueden también albergar esporas viables durante largos periodos.

El carbunco es frecuente en países que no cuentan con programas de salud pública veterinaria que proporcionen vacunación para los animales de manera sistemática. Esta es una enfermedad es endémica en las regiones agropecuarias América Central y Sudamérica, África subsahariana, el centro y sudoeste de Asia, el sur de Europa y Europa Oriental, y el Caribe.

El ántrax se ha utilizado como arma en todo el mundo durante casi un siglo. En el año 2001, se colocaron esporas de ántrax en polvo en cartas que se enviaron a través del sistema postal de los Estados Unidos. Veintidós personas, incluidos doce carteros, contrajeron el ántrax, y cinco de ellos fallecieron.

El carbunco es incluido como daño de notificación inmediata en el sistema de vigilancia epidemiológica en el Perú a partir del año 2000 y hasta el 2021 fueron notificados 420 casos, con 03 fallecidos (entre probables y confirmados). El 85.2% se concentran en los departamentos de Lima, Ica y Piura.

El 33.6% (141/420) del total de casos corresponden a brotes presentados en el departamento de Lima entre el año 2000 y 1010.

El 76% (321/420) del total de casos notificados durante estos 20 años, corresponden a brotes ocurridos entre los años 2000 y 2010, en los departamentos de Lima (141 casos), Ica (114 casos), Piura (25 casos) , Lambayeque (31 casos) y Tacna (10 casos).

Durante el último quinquenio se han notificado brotes den los departamentos de Cajamarca y Piura; el brote de mayor magnitud ocurrió el año 2015 en el distrito de Chulucanas, provincia de Morropón en Piura (57 casos). El año 2018 y 2019 no se notificaron casos.

El último caso notificado fue en la SE 28 del 2020, un caso de Carbunco (Ántrax), en el distrito de La Matanza – Piura.

El programa de vacunación animal implementado por el Servicio Nacional de Sanidad Agraria (SENASA), ha contribuido a disminuir la transmisión en la enfermedad; los brotes registrados en el último quinquenio (Cajamarca y Piura) ocurrieron en áreas sin antecedente reciente de casos y por lo tanto no consideradas en las áreas priorizadas por los programas de vacunación animal las mismas que fueron incluidas en posterior a la ocurrencia de los brotes.

Definiciones de caso para la vigilancia epidemiológica de Carbunco:

Formas clínicas para aplicar las definiciones de caso de carbunco

Carbunco cutáneo:

Todo caso que presenta lesión cutánea que en el curso de 1 a 6 días evoluciona de una etapa papular a una vesicular y finalmente se convierte en una escara negra deprimida, acompañada de edema leve o extenso, con antecedente de contacto directo con animales infectados (vivos, muertos o con sus productos).

Carbunco gastro intestinal (orofaringeo e intestinal):

Todo caso que presente náusea, vómitos y anorexia, seguidos de fiebre luego de ingesta de carne contaminada procedente de animales infectados.

Carbunco respiratorio: (respiratorio o inhalatorio):

Todo caso que luego de un pródromo breve que se asemeja a una infección respiratoria viral aguda, evoluciona rápidamente presentando hipoxia, disnea y temperatura alta, con examen radiográfico de ensanchamiento mediastinal y antecedente de contacto con caso confirmado o sospechoso en animales o con productos de origen animal contaminados.

Carbunco meníngeo:

Todo caso con aparición aguda de fiebre alta, posiblemente con convulsiones y pérdida de la conciencia, signos meníngeos y antecedentes de contacto con caso confirmado o sospechoso en animales o con productos de origen animal contaminados.

Caso probable de carbunco:

Caso que es compatible con la descripción de las formas clínicas, procedente de zona enzoótica y/o que tiene un enlace epidemiológico con casos confirmados o sospechosos de animales o productos de origen animal, y al menos comprobación de B. anthracis mediante el examen microscópico de frotis teñidos de líquido vesicular, sangre, líquido cefalorraquídeo, líquido pleural y heces del paciente.

Caso confirmado de carbunco:

Caso probable que es confirmado por la presencia de Bacillus anthracis mediante aislamiento, serología o pruebas moleculares

  • Aislamiento de Bacillus anthracis de un espécimen clínico (por ejemplo, sangre, lesiones, exudados).
  • Comprobación de la presencia de B. anthracis en un espécimen clínico mediante el examen microscópico de frotis teñidos de líquido vesicular, sangre, líquido cefalorraquídeo, líquido pleural, heces, etc.
  • Serología positiva (ELISA, Western Blot, detección de toxinas, ensayo cromatográfico, prueba de anticuerpos fluorescentes, PCR (reacción en cadena de polimerasa).

Contacto:

Toda persona, sin cuadro clínico, que ha participado en el faenamiento, o ha manipulado carne, productos o subproductos contaminados; así como toda persona que ha consumido carne o vísceras de ganado muerto por carbunco. El contacto deberá tener seguimiento por siete días, considerando el rango máximo del periodo de incubación.

Epizootia

Caso de carbunco animal:

Infección aguda que afecta a los bovinos, ovinos, porcinos y otros animales herbívoros, se caracteriza por la presentación de fiebre, depresión, dificultad respiratoria y convulsiones, es común la presentación de sangrado por los orificios naturales del cuerpo del animal.

Caso animal probable:

animal que presenta síntomas clínicos de la enfermedad y con nexo epidemiológico de procedencia de área endémica o contacto con animal confirmado.

Caso animal confirmado:

caso probable que es confirmado por la presencia de Bacillus anthracis mediante aislamiento, serología o pruebas moleculares.

  • Aislamiento de Bacillus anthracis de un espécimen clínico (sangre, lesiones, exudados y tejidos).
  • Prueba rápida Inmunocromatográfica positiva para detección de antígeno de Bacillus anthracis.
  • Prueba de ELISA positiva para detección de anticuerpos contra Bacillus anthracis.
  • Detección de Bacillus anthracis por la prueba de PCR.

Vigilancia, prevención y control de Leptospirosis

La leptospirosis es una enfermedad infecciosa causada por bacterias patógenas, gram negativas, llamadas leptospiras, la especie que causa la enfermedad en el hombre es la espiroqueta llamada Leptospira interrogans, los cuales son transmitidas al hombre, directa o indirectamente, al entrar en contacto con la orina de animales infectados o un ambiente contaminado con orina. La transmisión entre humanos ocurre muy raramente. Tiene como reservorio natural a una gran variedad de animales domésticos y salvajes como son: ratas, caballos, cerdos, vacas, canes, entre otros.
La leptospirosis ha emergido como una enfermedad de los grandes asientos urbanos con condiciones de hacinamiento e higiene deficiente, favorecida por desastres naturales como terremotos, tormentas tropicales, inundaciones.

La Organización Mundial de la Salud, considera a esta zoonosis como un problema de salud pública mundial; frecuente en las áreas tropicales y subtropicales, en la que se encuentran la mayoría de países en desarrollo, como el Perú, en donde la probabilidad de entrar en contacto con ambientes contaminados con leptospira, es alta.
La leptospirosis, aunque es susceptible de ser tratada, puede agravarse y llevar a la muerte; sus síntomas pueden ser similares a los de otras infecciones como influenza, meningitis, hepatitis, dengue o fiebres virales hemorrágicas. Algunas de estas infecciones, en particular el dengue, pueden dar lugar a grandes epidemias y los casos de leptospirosis que ocurran durante esas epidemias, pueden pasar desapercibidos. Por ello, es importante distinguir la leptospirosis del dengue y otras fiebres hemorrágicas en pacientes provenientes de países o lugares donde estas enfermedades son endémicas[iv].

SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE LEPTOSPIROSIS EN EL PERÚ

El primer caso de leptospirosis en el Perú fue descrito por Arce y Ribeyro el año 1917, desde entonces, numerosos estudios de sero-prevalencia reportan la presencia de infección por leptospira en grupos ocupacionales o poblaciones, así como en reservorios domésticos y silvestres (roedores, marsupiales y quirópteros) en diferentes partes del país.

La notificación de casos de esta zoonosis fue considerada dentro de la vigilancia del síndrome icterohemorrágico a partir del año 1999 por el Ministerio de Salud (MINSA), a raíz de los brotes de leptospirosis en los departamentos de Cusco, Huánuco y Ayacucho. Desde el año 2003, la leptospirosis se implementó como un daño de notificación regional, luego de la presentación de brotes en el distrito de Echarate, provincia La Convención en Cusco y en el distrito de San Juan Bautista, provincia de Maynas en Loreto.

Durante el periodo 1999 – 2011, la leptospirosis mantuvo un comportamiento endémico, con brotes esporádicos que se presentaron como conglomerados relacionados en tiempo y espacio, usualmente con una exposición común con agua contaminada, como el incremento de casos entre los años 2004 al 2007; sin embargo, a raíz de las grandes inundaciones ocurridas en el departamento de Loreto en los años 2012 al 2014, y a los efectos del Fenómeno El Niño Costero durante el año 2017, en el norte del país, se inicia un comportamiento epidémico, notificándose durante el periodo 2012 – 2018, 16 544 casos, 5.6 veces más casos notificados que en el periodo 1999 – 2011.

En los últimos años, en nuestro país, la leptospirosis se ha presentado como una enfermedad infecciosa importante; dado que su mortalidad ha ido en aumento, así, durante el periodo 2012 – 2018 se notificaron 84 fallecidos por esta enfermedad, en comparación con el periodo 1999 – 2011, en la que se produjeron 30 decesos, este incremento en la mortalidad está relacionado a diversos factores como la poca sospecha clínica, la carencia de laboratorios de diagnóstico en muchas regiones, así como a la falta de oportunidad para brindar tratamientos efectivos en forma oportuna.

Durante el año 2021, a nivel nacional, 21 departamentos, excepto Arequipa, Apurímac, Puno y Tacna, notificaron en total 3 428 casos de leptospirosis, 33.9% de los cuales fueron confirmados. El comportamiento de la leptospirosis mostró tendencia descendente hasta la SE29; sin embargo, se observó incremento de casos a partir de la SE 30 – 2021, con mayor proporción en los departamentos de Loreto y Madre de Dios, notificando al final del periodo, el 51.6% del total de casos a nivel nacional. Otros departamentos con mayor número de casos fueron Ayacucho (8.6%), San Martín (8.0%), Piura (7.3%); y Ucayali (6.3%); estos seis departamentos notificaron el 81.5% del total de casos a nivel nacional. Durante este año, se produjo 1 defunciones, en el departamento de Junín.

La leptospirosis afecta a todos los grupos de edad; sin embargo, el 69.6% de los casos se concentra en la población de 18 – 59 años. La mayor proporción de casos y el mayor riesgo de transmisión se observa en el sexo femenino. Según grupos de edad, el mayor riesgo se registra en los jóvenes, seguido de los adultos y los adolescentes, mientras que el menor riesgo se observa en los niños menores de 11 años.

Definiciones de caso

Caso probable de Leptospirosis

Paciente con cuadro febril agudo (menor o igual a 7 días), caracterizado por cefalea, mialgias, especialmente en pantorrillas y región lumbar y/o artralgias, que puede o no estar acompañada de inyección conjuntival y/o ictericia o evidencia de sangrado o anuria/oliguria y/o proteinuria; que refiera exposición durante las últimas 4 semanas a:

  • Fuentes de agua, aniegos u otras colecciones hídricas potencialmente contaminadas, como canales de regadío (acequias), pozas, charcos, lagos, y/o a desagües, letrinas o manejo de aguas residuales contaminadas con orina de roedores y otros animales.
  • Actividades con riesgo ocupacional, como agricultores, ganaderos, recolectores de basura, limpiadores de acequias, trabajadores de agua y desagüe, gasfiteros, médicos veterinarios, técnicos agropecuarios que administran tratamiento a los animales, entre otros y/o desarrollo de actividades recreativas y deportes de aventura que tienen relación con fuentes de agua potencialmente contaminadas (ríos, cochas, acequias, lagunas y otros).
  • Contacto con animales enfermos o roedores.
  • Procedente de región lluviosa y con una:
  • o Prueba de ELISA IgM reactiva para detección de anticuerpos contra Leptospira,
    o Prueba rápida Inmunocromatografica positiva para detección de anticuerpos contra Leptospira.
    o Prueba de Microaglutinación (MAT) con título inferior a 1:800 en una sola muestra y no sea posible una segunda muestra.

Caso confirmado

Todo caso probable que es confirmado por laboratorio. Los criterios a tener en cuenta para la confirmación de laboratorio, se establecerán en el siguiente orden de prioridad:
a. Aislamiento de la bacteria a partir de sangre, orina, líquido céfalo raquídeo (L.C.R.), tejidos;
b. Detección de ADN de Leptospira por la prueba de la Reacción de Cadena de la Polimerasa (PCR) a partir de sangre, orina, líquido cefalorraquídeo (L.C.R.) o tejidos;
c. Seroconversión en dos muestras pareadas de suero de 4 o más veces
d. Título de anticuerpos por la prueba de Microaglutinación (MAT), siendo necesario 2 a 3 muestras, con intervalos de 15 días;
e. Cuando no sea disponible más de una muestra, un título igual o superior a 1:800 confirma el diagnóstico.

Si el paciente tiene menos de 7 días de enfermedad, es no reactivo o indeterminado o presenta títulos bajos, necesariamente se deberá tomar una segunda muestra.
La confirmación serológica está dada por la prueba de Microaglutinación (MAT). Cualquier resultado positivo mediante otra técnica diagnóstica serológica (ELISA, Inmunocromatografía, IFI, HA) debe ser confirmada por esta prueba.

Vigilancia, prevención y control de Loxoscelismo

Se denomina así a la mordedura del arácnido del género Loxosceles (“araña casera”), cuyo veneno tiene acción proteolítica, necrosante, hemolítica y procoagulante.

La mordedura de las arañas del género Loxosceles spp (loxoscelismo) es una amenaza importante y permanente para la población, principalmente en zonas urbanas.

En el Perú este daño constituye un problema de salud pública, principalmente en las ciudades de la costa y durante las estaciones de verano y otoño.

Los principales reportes son de hospitales donde, obviamente, aumentan la proporción de las formas severas y víscero-hemolítica, que no refleja la verdadera realidad del loxoscelismo.

SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DEL LOXOSCELISMO EN EL PERÚ

En el período 2006-2020 en el país, se han registrado un total de 14 695 casos de loxoscelismo.

Durante el año 2021, a nivel nacional, fueron 209 distritos, 73 provincias de 23 departamentos (excepto Huancavelica y Tumbes) los que notificaron en total 735 casos de loxoscelismo. El 83.5 se concentra en los departamentos de Arequipa, San Martín, Lima, Amazonas, Ayacucho y Cusco.

Los accidentes por arañas del género loxosceles, se reportan principalmente en zonas urbanas y periurbana, principalmente en la costa. y en su mayor parte el accidente es intradomiciliario.
El mayor número se concentran en la costa 359 casos (48.8%) en la sierra 189 casos (25.7%), y la selva con 187 casos (25.4%).

El loxoscelismo afecta a todos los grupos de edad; sin embargo, el 66% de los casos se concentra en la población de 18 – 59 años.

El riesgo de loxoscelismo es similar en los grupos de jóvenes, adultos y adultos mayores.

Definiciones de caso

1. Caso Probable de Loxoscelismo:

Toda persona que ha sufrido una mordedura de araña y se caracteriza por presentar manifestaciones clínicas cutáneas o generalizadas compatible con loxoscelismo.

2. Caso Confirmado de loxoscelismo:

Caso probable en el que se comprueba mordedura de araña por Loxosceles laeta o que clínicamente se evidencia alteraciones de tipo necrosante, hemolítica o ambas.

3. Signos y síntomas por mordeduras de Loxosceles:

La afección puede producir dos patrones clínicos distintos:

a. Loxoscelismo cutáneo (LC), caracterizado por una dermo-necrosis dolorosa. El cuadro cutáneo se inicia con una sensación de lancetazo en el momento de la mordedura, seguido de dolor intenso, acompañado de prurito local o generalizado, intranquilidad, insomnio. Después de 30 a 60 minutos se observa eritema, edema de leve a moderado. Hay malestar general con fiebre que desaparece entre las 24 a 48 horas. Aproximadamente a los 2 días aparecen flictenas con contenido sero-sanguinolento que posteriormente se reabsorben dejando una costra negra (escara), que puede infectarse y dejar una lesión ulcerada que demora semanas o meses en cicatrizar.

b. Loxoscelismo cutáneo-viscerohemolítico (LCV) Además del compromiso dérmico, se caracteriza por presentar una forma severa de anemia hemolítica intravascular con daño renal agudo y trastorno de la coagulación. El cuadro clínico se caracteriza por malestar general, anemia, náuseas, vómitos, cefalea, hipertermia, sudoración profusa, ictericia y compromiso del sistema nervioso central. La muerte puede ocurrir dentro de las 48 a 96 horas por complicaciones debidas a insuficiencia renal aguda, acidosis metabólica, trastornos hidroelectrolíticos y sepsis. La intensidad de este cuadro está supeditada a una serie de factores que juegan un rol importante como: la edad de la persona, estado de salud previo al accidente, factores genéticos, así como la presencia de lesiones cutáneas en el tórax y abdomen y cantidad de veneno inoculado. La letalidad depende del diagnóstico precoz, del manejo adecuado y de las complicaciones

Vigilancia, prevención y control de Ofidismo

El ofidismo es el síndrome provocado por la inoculación accidental de veneno de serpiente en el ser humano.

En el mundo se registran anualmente cerca de 5 millones de accidentes por animales ponzoñosos de los cuales entre el 50 y 75% requieren tratamiento para prevenir la muerte, amputaciones o secuelas permanentes1,2. En particular en los países tropicales, su magnitud no es bien conocida porque ocurren predominantemente en áreas rurales, muchas veces alejadas de servicios de salud. El impacto de las secuelas y defunciones representan una alta carga en salud, social y económica para los países de las Américas.

En el Perú, los accidentes por animales ponzoñosos se presentan en las áreas de clima templado y con una mayor incidencia en zonas rurales y semi-rurales3. Desde 1998 se viene registrando en forma regular la presencia de estos accidentes, principalmente por ofidios de los géneros: Bothrops, Lachesis, y Crotalus.

Por las características geográficas y epidemiológicas se presentan casos de emergencia producidos por animales ponzoñosos y accidentes en los servicios de salud, que deben ser atendidos adecuadamente y oportunamente, por el riego de complicaciones y mortalidad que ellos implican, sin embargo por ser problemas no tan frecuentes, no se les tiene en consideración cuando se hacen las programaciones y no se cuentan con los biológicos y medicamentos necesarios para su tratamiento, poniendo en riesgo la vida de las personas afectadas; por lo que es necesario contar con un sistema sostenido que permita la disponibilidad de estos biológicos y medicamentos para su administración adecuada y oportuna.

SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DEL OFIDISMO EN EL PERÚ

En el período 2000-2020 en el país, se han registrado un total de 44 838 accidentes por ofidios, destacándose que en el 97% de los casos de la especie agresora corresponde al género Bothrops.

Durante el año 2021, a nivel nacional, 21 departamentos, excepto Arequipa, Apurímac, Moquegua y Tacna, notificaron en total 1 802 casos de ofidismo, con 12 defunciones. Fueron 248 distritos notificaron al menos un caso de ofidismo. El 83.0% se concentra en los departamentos de Loreto, San Martín, Ucayali, Amazonas y Junín.

Los accidentes por mordedura de serpientes afectan a todos los grupos de edad; sin embargo, el 63.3% se concentra en la población de jóvenes y adultos.

Según grupos de edad, el mayor riesgo se registra en los adolescentes, mientras que el menor riesgo se observa en niños y adultos mayores.

Los accidentes por ofidios venenosos, se reportan principalmente en las zonas rurales de las regiones de la Amazonia, como Loreto, San Martín, Ucayali y Amazonas.

El mayor número de casos se concentra en la selva 1 368 (75.9%), seguido de la Sierra 387 casos (21.5%) y la costa 47 casos (2.6%).

Definiciones de caso

1. Caso probable de ofidismo

Toda persona que ha sufrido accidente por mordedura de serpiente venenosa, que al inocular sus toxinas en el organismo provoca una serie de alteraciones fisiopatológicas que dan lugar a síntomas y signos íntimamente relacionados con el género del animal agresor.

2. Caso Confirmado:

Caso probable en el que se identifica el ejemplar agresor dentro de los géneros: Bothrops, Bothriopsis, Lachesis, Crotalus, Micrurus u otros. O cuando se instala un cuadro clínico compatible con la toxina del animal agresor.

3. Signos y síntomas por mordeduras de serpientes:

3.1. Accidente botrópico.-

Llámese así a la mordedura producida en una persona por serpiente de los géneros Bothrops, Bothriopsis, Bothriechis y Bothrocophias.

El veneno de éstos tiene acción proteolítica, coagulante, además de poseer factores hemorrágicos y mio-necrosantes. Las manifestaciones clínicas se caracterizan por dolor local intenso con edema firme que va aumentando progresivamente, luego eritema con manchas rosáceas o cianóticas. También se presenta hipotensión, además, equimosis, linfangitis, bulas, luego de unos días o semanas aparece casi siempre necrosis superficial o profunda del miembro o zona afectada, llegando en algunos casos a la necrosis total. El paciente puede presentar epistaxis, gingivorragia, hematuria, melena, hematemesis, hemoptisis y sangrado en otros órganos. Estas manifestaciones pueden variar de acuerdo con el género, edad de la serpiente y magnitud del envenenamiento.

3.2. Accidente Crotálico.-

Se denomina así a la mordedura ocasionada por las serpientes de la especie Crotalus durissus ssp., el veneno de esta especie tiene acción principalmente neurotóxica y mionecrótica. Este accidente se caracteriza, por la presentación de un leve dolor que desaparece rápidamente. Hay sensación de adormecimiento (parestesia), mialgia generalizada, disnea progresiva, taquicardia, diplopía y obnubilación. Al cabo de unos 30 a 60 minutos se manifiesta la “Fascies neurotóxica” que consiste en la caída de los párpados, con perturbaciones de la vista, visión doble o confusa de las imágenes que puede llegar hasta la ceguera temporal. La orina se presenta gradualmente de color rojo vinoso, para luego hacerse más oscura (mioglobinuria) disminuyendo el volumen (oliguria) hasta llegar a la anuria e insuficiencia renal aguda.

3.3. Accidente Lachésico.-

Accidente ofídico ocasionado por la serpiente de la especie Lachesis muta, cuyo veneno posee principalmente acción proteolítica, coagulante e hipotensora. Este accidente se caracteriza por presentar hipotensión y confusión mental (acción vagal) en las primeras horas de la mordedura, que puede llegar al choque y a la muerte del paciente.

3.4. Accidente Elapídico.-

Es por la mordedura de serpientes del género Micrurus cuyo veneno tiene acción principalmente neurotóxica. En este accidente no se presenta reacción cutánea local importante, (sólo adormecimiento de la región lesionada). Después de 30 a 60 minutos se presenta la “Fascies neurotóxica” (trismus y caída de párpados), acompañada de sialorrea, disfagia y dificultad para articular las palabras. Asimismo, parálisis flácida del sistema locomotor y alteraciones de la función miocárdica. Las manifestaciones tardías incluyen alteraciones urinarias (inicialmente por algunas especies) y hematuria que puede progresar a oliguria, anuria e insuficiencia renal aguda.

Referencias:

1. WHO. Neglected tropical diseases – Snakebite. Ginebra: World Health Organization; 2012 [cited 2012 Jan 18]; Available from: http://www.who.int/neglected_diseases/disea ses/snakebites/en/index.html
2. Gold BS, Dart RC, Barish RA. Bites of venomous snakes. N Engl J Med. 2002 Aug 1; 347 (5):347-56.
3. Villanueva M, Maguiña C, Cabada MM, De Marini J, Alvares H, Gotuzzo E. Ofidismo en la provincia de Chanchamayo, Junín: revisión de 170 casos consecutivos en el Hospital de Apoyo de La Merced. Rev Med Hered. 2004; 15(2):82-7.
4. Madsen W, Elfar J. Snake Bites. J Hand Surg. octubre de 2010;35(10):1700-2.

Vigilancia, prevención y control de Peste

La peste ingresó al Perú por los puertos de Pisco y Callao en 1903, se extendió a los principales puertos y ciudades de la costa, registrándose hasta el año 1964, 23 166 casos con 11 206 fallecidos (letalidad 45%). A partir de 1964, la transmisión se concentró en los departamentos de Piura, Lambayeque, La Libertad y Cajamarca, siendo los brotes de mayor magnitud los ocurridos en 1984 (457 casos y 51 fallecidos) y entre los años 1992 y 1994 (2011 casos y 88 fallecidos).

El año 1994, y después de aproximadamente 80 años se evidenció la reemergencia de peste en la costa del departamento de Lambayeque, con 410 casos reportados, el 51% de ellos procedentes del distrito de Mórrope. Asimismo, a partir del 2009 se evidencia la reemergencia de esta zoonosis (después de aproximadamente 70 años) en la provincia de Ascope, en la costa de La Libertad.

Entre los años 1999 y 2021, fueron notificados 342 casos con 22 defunciones, con una letalidad de 6.4% durante este periodo. El 95.6% (327/342) de los casos corresponden a peste bubónica, el otro 4.4% corresponden a siete casos de peste neumónica y ocho de peste septicémica.

El 51.5% (176/342) del total de casos notificados durante este periodo son varones. En relación a las etapas de vida, los más afectados corresponden a niños menores de 11 años (39.8%), seguido de adolescentes (19.9%), adultos de 30 a 59 años (19%) y jóvenes de 18 a 29 años (16.4%); los adultos mayores de 60 años fueron los menos afectados con el 5% del total de casos notificados.

El 68.4% (234/342) del total de casos notificados proceden del departamento de Cajamarca, el 15.2% (52/342) proceden de La Libertad y el 14% (48/342) corresponden al departamento de Lambayeque. Adicionalmente el año 2012, fue registrado caso sospechoso de peste, un adolescente que 15 años procedente del distrito de Cumba, provincia Utcubamba, una zona que se mantuvo en silencio desde el año 1962.

En el periodo 2000-2016, fueron reportados a atreves del sistema de vigilancia 254 casos de peste, (entre sospechosos, probables y confirmados), el 94.5% de ellos son de peste bubónica. La mayor proporción de casos, proceden del departamento de Cajamarca (75%), seguido de La Libertad (17%) y Lambayeque (8%).

El año 2018 se registró un brote de peste en el departamento de La Libertad, con 4 casos, tres de peste bubónica y un fallecido confirmado de peste septicémica.

Definiciones de caso de Peste

Caso Sospechoso:

Paciente que presenta signos y síntomas clínicos compatibles, y con antecedentes epidemiológicos de:

  • Exposición a humanos o animales infectados, y/o
  • Evidencia de picaduras de pulgas, y/o
  • Residencia o viaje a un área endémica conocida, dentro de los 10 días previos.

Caso Probable:

Dependerá en qué área se presente el caso sospechoso, si se presenta:
En área potencialmente nueva o re-emergente: un caso probable es un paciente que cumple la definición de caso sospechoso y al menos 2 de las siguientes pruebas positivas:

  • Microscopía: muestra de bubón, sangre o esputo que contiene cocobacilos Gram-negativos, bipolares después de tinción Wayson o Giemsa;
  • Antígeno F1 detectado en aspirado de bubón, sangre o esputo;
  • Una serología anti-F1 única, sin evidencia de infección o inmunización previa con pestis; y
  • Detección de pestis por PCR en aspirado de bubón, sangre o esputo.En área endémica conocida: un caso probable es un paciente que cumple la definición de caso sospechoso y al menos 1 de las pruebas positivas mencionadas en el párrafo anterior.

Caso Confirmado:

Paciente que cumple la definición de caso sospechoso más:

  • Un aislamiento de una muestra clínica única identificada como pestis (morfología de colonia y 2 de las 4 siguientes pruebas positivas: lisis por bacteriófago de cultivos a 20-25 °C y 37 °C; detección de antígeno; PCR; perfil bioquímico de Y. pestis); o
  • Una elevación en 4 títulos de Anticuerpos anti-F1 en muestras de suero pareadas; o
  • En áreas endémicas, donde no pueda ser realizada otra prueba confirmatoria, una prueba rápida positiva usando una prueba inmunocromatográfíca para detectar antígeno F1.

Contacto

Persona que ha visitado y/o permanecido en la casa del enfermo un período de 7 días antes y 14 días después de la fecha de inicio de la enfermedad del primer y último caso de esa vivienda. También debe considerarse como contacto a toda persona que asistió al velatorio de un fallecido por peste, persona que atendió el caso y al personal de salud que ingresa a una localidad con casos actuales.

Contacto cercano:

Toda persona que está a menos de 2 metros de distancia de un paciente con peste neumónica.

Formas clínicas de peste para aplicar en la definición de caso:

Peste Bubónica, paciente febril con presencia de hinchazón aguda y dolorosa de los ganglios linfáticos. Los ganglios infectados con mayor frecuencia son: inguinal, axilar, cervical y crural o femoral.

Peste Septicémica, forma grave es la invasión del bacilo pestoso al torrente sanguíneo en forma masiva (bacteriemia), con localización en otros órganos, tales como bazo, hígado, pulmones, meninges. Esta forma clínica puede ser:

Peste septicémica secundaria,cuando se deriva de la forma bubónica, tiene un mayor compromiso del estado general, toxemia, pequeñas hemorragias de la piel y deshidratación.

Peste septicémica primaria, cuando el compromiso de ganglios no es evidente, la pestis se multiplica en la sangre, pudiendo identificarse por hemocultivo.

Peste Neumónica, forma grave que se caracteriza por la localización de la Yersinia en el pulmón. El enfermo al toser elimina los bacilos pestosos incluidos en las gotitas de Flügge (secreciones respiratorias) que directamente pueden infectar al ingresar por la vía respiratoria a los contactos de la persona o animal enfermo. Clínicamente la peste neumónica se caracteriza por tener un comienzo brusco con fiebre alta, disnea, tos, taquicardia, cefalea, mialgias intensas, temblores y postración. En las primeras horas hay dificultad para expectorar. Luego el esputo se torna sanguinolento, espumoso y fluido. La enfermedad progresa, aparecen estertores y desaparecen los ruidos respiratorios, pudiendo producirse la muerte en un lapso de uno a tres días.

La Peste Neumónica puede ser:

Peste neumónica secundaria que se deriva de la evolución de la peste bubónica, es muy grave y con alta letalidad. Puede ser consecuencia de un retraso en el diagnóstico y/o por inadecuado tratamiento de la peste bubónica o peste septicémica primaria.

Peste neumónica primaria cuando el enfermo con peste neumónica secundaria al toser elimina al bacilo pestoso transmitiéndolo a sus contactos directamente a través de las gotas de secreciones respiratorias, pudiendo producir brotes localizados o epidemias devastadoras. El paciente puede fallecer dentro de las 48 horas.

Epizootia:

Se notificará obligatoriamente la muerte de roedores y cuyes, que ocurra en los departamentos de Piura, Lambayeque, La Libertad y Cajamarca.

Día Mundial contra la Rabia 2022

El Día Mundial contra la Rabia (DMR), establecido por la Alianza Global para el Control de la Rabia (GARC) y reconocido por la Organización Mundial de la Salud (OMS) cada 28 de septiembre es una jornada trascendental para recordar que la eliminación de la rabia humana transmitida por perros es posible. El tema de este año “Rabia: Una Salud, Cero Muertes”, destaca la necesidad de implementar un abordaje mediante la cooperación a escala intersectorial y multidisciplinar, que requiere el aporte, intervención y colaboración de equipos profesionales de los sectores de la salud humana, animal y ambiental.

El 28 de septiembre de cada año se celebra el día mundial contra la Rabia, en conmemoración a la fecha de la muerte de Luis Pasteur, científico que en 1886 aplicó la vacuna contra la rabia, iniciando la verdadera lucha contra este mal.

Simposio Internacional por el día Mundial contra la rabia
Día Mundial contra la Rabia 2022
Programa final

El Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades (CDC-MINSA), en el marco de la “Semana de la epidemiología peruana” desarrolló el “5to Simposio Internacional por el día mundial de lucha contra la rabia”, con el tema central para este año “Rabia, una salud cero muertes”.

El evento se realizó el día 19 de septiembre de 2022 y contó con aproximadamente 900 participantes, a través de las plataformas virtuales Zoom, YouTube y Facebook. Con el enfoque de “Una salud», los temas fueron presentados por profesionales asesores en salud pública veterinaria y enfermedades transmisibles de la OPS/OMS, de la secretaría de Salud de México y médicos epidemiólogos peruanos. Tuvo como objetivo, educar a la población sobre los riesgos de la enfermedad, mejorar la vigilancia, prevención y control en los humanos y eliminar la transmisión de la rabia.


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